ANTIBIOTIQUES ET CHIRURGIE DIGESTIVE
MARDI 30 MARS 2010

Suite à la demande irrésistible de certains d'entre vous ( "je retiens pas les prénoms, mais seulement les tailles...") j'essaye tant bien que mal de vous faire un petit vadémécum des antibiotiques que nous utilisons en chirurgie digestive.

Étant donné qu'un Mars peut contenir des traces de cacahuètes et de fruits à coquille, ce blog peut contenir d'énormes erreurs!! merci de bien vouloir me les signaler afin que je les corrige pour vos collègues..

Généralement en chirurgie on distingue:
chirurgie propre (hernies simples, sein, thyroïde..)
chirurgie propre contaminée (vésicule, estomac, VB, colectomie, appendicectomie..)
chirurgie contaminée (ouverture du tube digestif)
Aux trois s'appliquent des traitements antibiotiques différents en type et durée!

Attention il faut surtout distinguer prophylaxie (prévention) et traitement d'une infection avérée!!

La prophylaxie se base sur la probabilité de l'agent contaminant le plus fréquemment rencontré sur le terrain en question. Ex: peau -- Staph & strepto

Exemples de prophylaxie
Prophylaxie des interventions propres: Cephalosporine I° génération
Prophylaxie chirurgie propre contaminée: Cephalosporine II° génération
Prophylaxie des interventions contaminées: Augmentin (peni + inhib beta lactamase) + gentamicine

Le traitement des infections avérées (péritonites, plaies infectées..) se fait au début en fonction du germe plus probable (empirique ou probabiliste) puis du germe individualisé (ciblée ou adaptée).
Les prélèvements comme les hémocultures, les ponctions, les ECBU… nous servent donc à IDENTIFIER le germe responsable. L'antibiogramme nous indique ensuite sa sensibilité aux différents antibiotiques.


Voila un petit récapitulatif de nos amies les bactéries plus fréquentes dans les manifestations en milieu hospitalier:




En digestif : 3 catégories de germes importants : entérobactéries (E. coli+++), anaérobies (B. fragilis), et entérocoques

Bacilles gram négatifs:
-Escherichia coli (matières fécales) +++
-Enterobacter aerogenes et cloacae (matières fécales)
-Klebsiella pneumoniae (matières fécales, voies aériennes sup)
-Acinetobacter (peau, périnée)
-Campylobacter

moins fréquents
-Pseudomonas aeruginosa
-Salmonella
-Serratia marcescens
-Proteus mirabilis et vulgaris


Cocci gram positifs:
-Staphylococcus coagulase pos (=aureus ou doré) +++ (peau, périnée)
-Staphylococcus coagulase neg (dont epidermidis) (peau, périnée)
-Enterococcus faecalis et faecium (matières fécales)
-Streptococcus pyogenes (voies aériennes, peau)
-Streptococcus pneumoniae (voies aériennes)

Bactéries anaérobies:
-Clostridium (intestin)++
-Bacteroides (gros intestin)++

Bacilles gram positifs: peu fréquents
&
Cocci gram négatifs: moins fréquents en chir dig


Essayons maintenant d'associer les principales pathologies avec leurs agents contaminants.

En rouge les gram+ et en noir les gram - (comme les pôles électriques bravo!) et en marron les anaerobies (comme...).

SEPTICEMIES / PERITONITES: pratiquement tous!
E. coli, Acinetobacter, Klebsiella, Pseudomonas (et Campylobacter chez les immunodéprimés)
Enterocoque, Staphylocoque (doré & epidermidis), Streptocoque (pyogenes & pneumoniae)
Bacteroides, Clostridium

INFECTIONS DE PLAIES:
Staphylocoque doré
Streptococcus pyogenes
Enterocoque
E. coli, Acinetobacter
Bacteroides

INFECTIONS URINAIRES:
E. coli, Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas
Enterocoque

INFECTIONS RESPIRATOIRES:
E. coli, Acinetobacter, Klebsiella, Pseudomonas , Enterobacter
Staphylocoque (doré), Streptocoque (pyogenes & pneumoniae)

ABCES:
Staphylocoque (doré),
Pseudomonas
Bacteroides

COLITE PSEUDOMEMBRANEUSE:
Clostridium




Principaux antibiotiques et leurs cibles.

BETALACTAMINES

Céphalosporines
I° génération (Céfacidal):
Cocci Gram +
II° génération (Apacef, Mefoxin)
III° génération (Rocéphine, Claforan, Oroken):
Cocci Gram+ élargi à qlq Gram-

Toutes les céphalosporines sont inactives envers Enterobacter et staph metiR
Dans les sepsis sévères, association avec un aminoside +++ : Rocephine + Genta

Penicillines
amoxicilline + ac. clavulanique (Augmentin):
Cocci gram + , bacteries gram-
ticarcilline + ac. clavulanique (Claventin):
Cocci gram + , bacteries gram- (Pseudomonas, E coli +++)
Piperacilline + tazobactam (Tazocilline):
Cocci gram + , bacteries gram-

Monobactames (Azactam): Puissant mais limité aux bacteries gram-

Carbapenemes (Tienam): Bombe atomique! Réservé aux infections graves!! Spectre extra-large!!


MACROLIDES, LINCOSAMIDES, SYNERGISTINES

Macrolides 14 atomes : Erythrocine, Zeclar: Spectre étroit. Cocci gram + , ..
Nombreuses interactions médicamenteuses!
Dalacine : anaérobies en +
Pyostacine : comme les macrolides mais – de R
Gram +: Staphylocoque et Enterocoque résistant à la vancomycine


GLYCOPEPTIDES

Vancocine, Targocid
Cocci gram + , Staph metiR compris!
Clostridium


AMINOSIDES

Gentalline, : + orienté Gram +
Amiklin : + orienté Gram -
Puissants et rapides contre Gram - et Gram +
Existe seulement pour usage IV


FLUOROQUINOLONES

Oflocet, Tavanic, Ciflox,
Staph metiS
Gram - (E. coli, +++, Klebsiella, Enterobacter)


IMIDAZOLES

Flagyl
Anaerobies ++: Bacteroides, Clostridium
Helicobacter,
(Parasites: Giarda, Entoameba)



Donc au total, les schémas utilisés sont généralement de type (avant d'avoir obtenu le résultat des prélèvements):


SEPTICEMIES/PERITONITES
Rocephine + Genta
(Cocci Gram + et bac Gram- )
Rocephine + Genta + Flagyl
(Cocci Gram et bac Gram- et anaérobies )
Oflocet + Genta
(gram - (E coli, +++, Klebsiella, Enterobacter)


INFECTIONS DE PLAIES
Pyostacine
Augmentin
Rocephine

INFECTIONS URINAIRES (PYELO/PROSTATITE)
Rocephine
Oflocet

INFECTIONS RESPIRATOIRES
Clamoxyl- Ketek
Augmentin - Rocéphine

INFECTIONS CUTANEES
Augmentin
Pyostacine
Rocephine
Rocephine + Flagyl (par exemple abcès sur diverticulite)

COLITE PSEUDOMEMBRANEUSE
Flagyl


Pour ceux qui voudraient approfondir:

http://anne.decoster.free.fr/atb/atb.htm par exemple, mais vous aurez le temps de les apprendre!